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关于印发良庆区2016年新型农村合作医疗

门诊统筹定额补偿实施方案的通知

各镇人民政府，城区政府各部门，良庆经济开发区管委会，各街道办事处，城区级各双管单位，城区直属各事业单位：

　　经城区人民政府同意，现将《良庆区2016年新型农村合作医疗门诊统筹定额补偿实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

                         2016年6月15日

良庆区2016年新型农村合作医疗

门诊统筹定额补偿实施方案

为进一步规范使用新型农村合作医疗门诊统筹基金，不断提高参合农民的健康保障水平，根据南宁市卫生计生委、市财政局《关于印发南宁市新型农村合作医疗基金补偿技术方案（试行）的通知》（南卫基卫〔2015〕34号），结合我城区历年来门诊统筹推进情况，现制定2016年新型农村合作医疗门诊统筹定额补偿实施方案。

一、实施目的

在逐步提高新农合筹资标准基础上，建立科学规范合理的城区、镇和村级门诊统筹定额补偿机制，鼓励参合农民有病早治，提高门诊服务利用率，进一步提高新农合基金使用效率，扩大新农合受益面，增强农民基本医疗保障能力。

二、基本原则

（一）科学实施，提高保障水平。科学制定补偿标准和补偿方式，科学合理使用门诊统筹基金，实现参合农民最大程度受益；保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

（二）合理引导，提高门诊服务利用率。充分发挥镇卫生院、村卫生室门诊服务的主体作用，引导病人就近就医、有病早治，切实做到“小病不出村镇”；因病施治，有病多补，无病不补。

（三）定额补偿，有效控制医药费用。科学设计补偿方案，实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率。

（四）便民利民，强化监管。实行网络即时结报和人工结报相结合，规范服务流程；加强信息化建设，提高管理效率；加强监管，保证基金安全。

三、基金管理

（一）按南宁市财政局核定的城区可用基金额度的25%作门诊统筹基金，如有不足，在保证收支平衡的情况下，可以与住院统筹基金调配使用。

（二）门诊统筹基金原则上只能用于参合农民在良庆区实施基本药物制度的新农合定点镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室发生普通门诊费用的补偿。

（三）门诊统筹基金由城区新农合管理中心统一管理。

四、补偿范围

（一）参合农民因病在良庆区实施基本药物制度的新农合定点镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室门诊就医时发生的医药费用，纳入门诊统筹补偿范围。重大疾病病种和特殊病种的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围，不在本方案政策范围内，具体按《2016年南宁市新型农村合作医疗基金补偿技术方案》实施。

（二）镇卫生院、村卫生室、政府和公立医院举办的社区卫生服务机构使用的报销药物目录，按《广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》（桂卫药政发〔2014〕5号）要求执行，纳入门诊补偿范围,其余药品不予补偿。

（三）诊疗项目和医用材料的补偿范围按《2016年南宁市新型农村合作医疗基金补偿技术方案》执行，非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予补偿。

（四）门诊统筹补偿范围，按照《2016年南宁市新型农村合作医疗基金补偿技术方案》，原则上仅限于镇（社区）、村两级定点医疗机构。良庆区新农合门诊统筹定点医疗机构为已经实施基本药物制度的5个镇卫生院（良庆镇卫生院、那马镇卫生院、大塘镇中心卫生院、那陈镇卫生院、南晓镇中心卫生院）、1个社区卫生服务中心（金象社区卫生服务中心）和城区政府投资建设的村卫生室。在城区级以上（含城区级）新农合定点医疗机构和非定点医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。

（五）其它不予报销的范围按《2016年南宁市新型农村合作医疗基金补偿技术方案》执行。

五、补偿标准

（一）封顶线：

每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为120元，使用规定是：在设有定点村卫生室但没有开通网络即时结报的行政村，20元在本村卫生室进行就医门诊报销，家庭成员不共享；100元在定点镇卫生院和社区卫生服务机构报销，家庭成员共享。

 （二）补偿比例：

1. 每人每天门诊统筹只补偿1次。

2. 门诊统筹费用补偿不设起付线，在镇卫生院和社区卫生服务机构单次门诊费用按70%补偿，不设单次封顶限额，补偿达到封顶限额后，费用自付；在村卫生室单次门诊费用在20元以内的按100%比例报销，单次门诊费用在20元以上的，超出20元部分由患者自付。

（三）一般诊疗费支付标准：

1. 一般诊疗费补偿只限于已实施基本药物制度的镇村两级定点医疗机构，即：镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室，新农合门诊统筹支付的一般诊疗费纳入门诊报销封顶线内计算。达封顶线后一般诊疗费纳入自费范围。

2. 定点镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费，由个人负担1.5元/人次，门诊统筹基金支付8.5元/人次。

3. 定点村卫生室一般诊疗费，按自治区物价局、自治区卫生计生委《关于调整我区村卫生室一般诊疗费等有关问题的通知》（桂价医〔2015〕136号）执行，由个人负担1元/人次，门诊统筹基金支付5元/人次。

（四）报销方式：

1. 门诊报销实行网络即时结报和人工报销两种方式。

2. 实行网络即时结报的镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室等定点医疗机构，在参合农民门诊就医时，先行垫支门诊统筹报销费用，将处方、发票（红联，上有患者签名和患者电话号码）、新农合结算单、村卫生室村级门诊统筹报销登记表、购药清单等材料进行收集汇总，定期到城区新农合管理中心申请报销。

3. 实行人工报销的定点村卫生室，在参合农民门诊就医时，先行垫支新农合门诊报销费用，将处方、发票（红联，上有患者签名和患者电话号码）、村卫生室村级门诊统筹报销登记表、购药清单等材料进行收集汇总，定期到城区新农合管理中心申请报销。

4. 接到申请，城区新农合管理中心在20个工作日内审核结束，经审核无误后5个工作日内转账到定点医疗机构或村医个人账户。

参合农民就诊时应提供身份证明、合作医疗卡、参合发票等相关材料。定点医疗机构应查验就诊病人身份证和参合卡等证明材料，准确核算门诊总费用、可补偿费用和实际补偿额。

（五）不予补偿情形：

1. 村卫生室诊疗记录不全，不规范的；

2. 从镇卫生院购进药品费用与诊疗产生药品费用、村卫生室结余药物不相符的；

3. 处方书写不规范，无用法用量，无村医签名，无患者姓名及签名的；

4. 处方费用与发票费用不相符的。

六、工作要求

（一）提高门诊统筹基金监管能力。城区卫计局要建立健全门诊统筹基金管理规章制度；加快建设和完善新农合信息管理系统，对门诊统筹基金实行计算机管理，建立台账；加强监督和指导，准确把握和实施门诊统筹各项政策措施。

（二）加强定点医疗机构监管。城区新农合管理中心要强化对定点医疗机构服务行为和参合农民就医行为的监督管理，加强审核和日常督查、监测，规范医疗服务行为，严防过度利用医疗服务和分解处方、虚开处方、开大处方、小病大治、无指征乱做检查等不规范行为发生。

（三）建立健全定点医疗机构准入和退出制度。除村卫生室外，申请开通门诊统筹定点的医疗机构必须开通新农合信息系统，自觉遵守新农合相关政策，自觉服从和接受新农合管理机构督促检查指导，严格规定村卫生室定点条件，对定点的村卫生室要事先向农民群众公示。

村医在村卫生室为参合农民提供医疗服务，必须有门诊诊疗信息规范记录、门诊处方、乡镇卫生院购药登记及发票（购买中草药的要有购药相关发票）、收费登记等，建立健全内部管理制度，自觉执行新农合相关政策规定，接受城区新农合管理机构的监督检查、指导，凡虚开处方套取新农合基金，一经发现，立即取消新农合定点医疗机构资格。

    （四）严厉查处违规行为。建立健全公示制度和举报投诉制度，严肃查处不规范的诊疗行为以及套取、骗取基金等违纪违规行为，违反相关法律法规的，移送司法机关依法处理。

公开方式：主动公开

抄送：城区党委各部门，各人民团体。

城区人大常委会办公室，城区政协办公室。

城区人民法院，城区人民检察院。

南宁市det365娱乐官网办公室　　　　　   2016年6月15日印发